Meno, Priezvisko, Titul, Trvalé bydlisko č., PSČ, Mesto (Obec), Telefón (E-mail) 

Inšpektorát práce Mesto
Ulica, číslo
PSČ, Mesto

V (Mesto), dňa 

Vec
Žiadosť o vydanie *1(osvedčenia/preukazu)

	Dole podpísaný Meno, Priezvisko, Dátum narodenia, žiadam o vydanie *1osvedčenia/preukazu na činnosť*2 (revízneho technika vyhradených technických zariadení              EZ, PZ, TZ, ZZ; opravy vyhradených technických zariadení PZ, TZ, ZZ; obsluhu vyhradených technických zariadení PZ, TZ, ZZ). 

							               ...................................................
									   podpis

Prílohy:
- overený doklad o najvyššom dosiahnutom vzdelaní,
- potvrdenie o dĺžke odbornej praxe podľa právnych predpisov na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci,
- posudok o zdravotnej spôsobilosti na prácu v zmysle zákona 355/2007 Z. z. (nie starší ako 6 mesiacov),
- potvrdenie o absolvovaní odbornej prípravy v rozsahu ustanovenom právnymi predpismi              na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci,
- kolok nominálnej hodnoty 5 €.

Poznámka: 
*1Vyberie sa  osvedčenie alebo preukaz.
*2Pri činnostiach uvedených v zátvorke sa vyberie len aktuálna činnosť podľa  overenia odborných vedomostí u oprávnenej právnickej osoby.