–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––                                          
Titul,    Meno,        Priezvisko,           Trvalé bydlisko č.,           PSČ,                   Mesto  (Obec)

                                                                                                                Inšpektorát práce Prešov
                                                                                             Konštantínová 6
                                                                                       08001 Prešov

Vec: Žiadosť o vydanie: osvedčenia/ preukazu		                         

        Dolu podpísaný,
         
        Titul: ...........................................................
         
         Meno: .........................................................
         
         Priezvisko: ..................................................
         
         Dátum narodenia:........................................
         
         žiadam o vydanie osvedčenia/preukazu na činnosť...................................................................

         ....................................................................................................................................................

          Prílohy:
-	doklad o dosiahnutom vzdelaní/ najvyššom dosiahnutom vzdelaní
-	potvrdenie o dĺžke odbornej praxe podľa právnych predpisov na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci.
-	potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti na prácu ( nie staršie ako 6 mesiacov)
-	potvrdenie o absolvovaní odbornej prípravy v rozsahu ustanovenom právnymi predpismi na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci
-	kolková známka nominálnej hodnoty 5 €

V ............................................                                                             

Dňa:..........................................                                                   .........................................
                                                                                                                podpis