_____________________________________________________________________________
Titl. Meno a priezvisko, ulica č.  , PSČ  Obec

Inšpektorát práce Bratislava
Za kasárňou 1
832 64  Bratislava
V ...................................... dňa .......................... 

Vec
Žiadosť o vydanie osvedčenia resp. preukazu 

Žiadateľ:
Meno: .............................................................................................................................................
Priezvisko, Titl.: .............................................................................................................................
Dátum narodenia: .............................................................
Kontakt: ........................................................................... 
Na základe predložených faktografických podkladov uvedených v prílohe, v zmysle ustanovení § 16 zákona č. 124/2006 Z. z. o bezpečnosti a ochrane zdravia pri práci a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov žiadam vydať:
(V položkách 1 až 3 vyznačiť 
X

 každý požadovaný druh dokladu a príslušnú oblasť vyhradených technických zariadení).
1. Osvedčenie na činnosť revízneho technika vyhradeného technického zariadenia pre
elektrické zariadenia 

, plynové zariadenia 

, tlakové zariadenia 

, zdvíhacie zariadenia 

.
2. Osvedčenie na opravy vyhradeného technického zariadenia pre
plynové zariadenia 

, tlakové zariadenia 

, zdvíhacie zariadenia 

.
3. Preukaz na obsluhu vyhradeného technického zariadenia pre
plynové zariadenia 

, tlakové zariadenia 

, zdvíhacie zariadenia 

.

.................................................
vlastnoručný podpis žiadateľa

Preukaz/osvedčenie                   PREVEZMEM OSOBNE 

 
                                                          POPROSÍM ZASLAŤ POŠTOU 

 

Prílohy - v originálnom vyhotovení, prípadne vo forme overeného odpisu alebo výpisu, alebo vo forme úradne overenej kópie dokladu.
Doklad o najvyššom dosiahnutom vzdelaní (overený notárom)
Potvrdenie o dĺžke odbornej praxe podľa právnych predpisov na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci
Potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti na prácu (nie staršie ako 6 mesiacov)
Potvrdenie o absolvovaní odbornej prípravy v rozsahu ustanovenom právnymi predpismi na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci
Doklad o overení odborných vedomostí
Kolková známka nominálnej hodnoty 5,- € za každé požadované vydanie osvedčenia alebo preukazu